Introducción

La osteoporosis es un problema mayor de salud pública que supone el consumo de un elevado número de recursos en los sistemas de salud. Sólo en España se estima que la osteoporosis puede afectar a más de tres millones de personas. Aunque es una enfermedad relacionada principalmente con el envejecimiento, también existen muchos pacientes pediátricos con disminución de la masa ósea¹. Especialmente si tenemos en cuenta la mayor supervivencia del niño crónico complejo en las últimas décadas, o los tratamientos prolongados en niños con efectos deletéreos sobre el hueso. Si bien, hasta la fecha no existen datos de prevalencia o incidencia de osteoporosis secundaria en niños. Por otro lado, debemos considerar el hecho fisiológico de que el mayor almacenamiento de masa ósea ocurre antes de los 25 años (figura 1). Por todo ello, la identificación de que niños podrían estar en riesgo de padecer osteoporosis podría conducir a establecer medidas preventivas en este grupo de pacientes para frenar el desarrollo de la misma. La osteoporosis pediátrica sigue teniendo actualmente un diagnóstico clínico²; a diferencia del adulto donde la densitometría mineral ósea (DMO) establece la definición. De esta manera la DMO es sólo una herramienta de apoyo. Además son importantes otros datos como la edad o los huesos afectos. La International Society of Clinical Densitometry (ISCD) en su último consenso de 2019 considera una situación de osteoporosis en pediatría ante: - Cualquier fractura vertebral de causa no traumática. - Un Z-score de DMO, ajustado por estatura, < 2 DE y además: a) ≥ 2 fracturas de hueso largo para edades menores de 10 años. b) ≥ 3 fracturas de hueso largo para edades entre 10 y 19 años.

Etiología

Las causas pueden ser primarias o secundarias³ (figura2). Las causas primarias están determinadas por enfermedades intrínsecas que afectan al hueso (alteraciones del colágeno, mineralización ósea o la funcionalidad de los osteoblastos y/o osteocitos). La causa más frecuente de osteoporosis primaria es la osteogénesis imperfecta. Las causas secundarias (tabla I) son aquellas que por distintos mecanismos acaban repercutiendo en la salud ósea: enfermedades inflamatorias, problemas nutricionales, hormonales, inmovilidad o tratamiento farmacológico.  Además, dependiendo de la causa secundaria, la fisiopatología de la osteoporosis puede ser diferente. Esto explica por qué los huesos más susceptibles de sufrir fracturas son distintos en cada etiología. Por ejemplo, en casos de inmovilidad crónica no se produce una suficiente tensión muscular para el desarrollo óseo. Esto conlleva que los osteocitos no reciben señales moleculares apropiadas y, como resultado, se formen huesos más delgados con menor componente trabecular. Podemos observar este hecho en niños que presentan parálisis cerebral infantil donde encontraremos mayor riesgo de fractura en huesos largos. Pacientes afectos de leucemia linfoblástica aguda presentan un aumento en la producción de citocinas que estimulan la actividad de los osteoclastos, y encontraremos de manera más frecuente fracturas vertebrales asintomáticas. 

Osteoporosis inducida por corticoides

Los corticoides actúan de forma deletérea sobre el hueso en dos fases. La primera, incrementando la resorción ósea y la segunda disminuyendo la formación. Se ha descrito que el tratamiento con corticoides provoca la pérdida de masa ósea, especialmente en los primeros 3-6 meses y afecta principalmente al hueso trabecular. El riesgo de fractura depende de la dosis (especial riesgo desde 5 mg/día de prednisona) y de la duración del tratamiento. Sin embargo, no existe dosis mínima exenta de riesgo de fractura.  Se recomienda realizar una densitometría mineral ósea durante los primeros 6 meses de tratamiento y posteriormente repetirla cada 9-12 meses según la continuación. Además, el riesgo de fractura vertebral es de alrededor del 10% (siendo el 50% silentes). Por tanto, se recomienda realizar una prueba de imagen de la columna antes de iniciar el tratamiento y posteriormente repetirla de forma anual. Por otro lado, no hay estudios suficientes que establezcan si la suplementación debe ser distinta a la de un niño sano y el tiempo ideal de la misma. Hay expertos que recomiendan la suplementación con calcio y vitamina D en aquellos pacientes que vayan a recibir corticoides a dosis ≥ 5 mg/día de prednisona durante tres meses o más, manteniendo la suplementación 3 meses más de lo que dure el tratamiento. El uso de corticoides inhalados por sí solo no justifica exámenes rutinarios ni suplementación. Aunque se debe tener precaución si existen otros factores de riesgo añadido.

Clínica 

Muchas veces la osteoporosis es asintomática. Por lo tanto, si el paciente pediátrico presenta factores de riesgo es importante preguntar por el historial de fracturas (número, localización, mecanismo y hallazgo radiológicos). También se debe preguntar por dolor de espalda, ya que puede ser síntoma de fractura vertebral. Otros datos relevantes en la anamnesis son la presencia de comorbilidades, la actividad física, la dieta, el consumo de fármacos y el grado de desarrollo (tanto de talla como de pubertad). Por su parte, la exploración física ha de recoger la antropometría al completo (incluyendo perímetro cefálico y proporción de miembros) así como otros datos como estado dental, color de esclera, hiperlaxitud articular, escoliosis o deformidades vertebrales.

Densitometría mineral ósea

La evaluación de la densitometría mineral ósea es un método no invasivo para el estudio de osteoporosis. El método más utilizado para evaluar la masa ósea es la absorciometría de doble fotón (DXA). Existen otros métodos (como la tomografía cuantitativa computarizada o la resonancia magnética) que no suelen ser de uso rutinario en la práctica clínica debido a razones de radiación, recursos, tiempo y ausencia de valores de referencia.  La DXA se basa en la medicación de la transmisión y de la atenuación que sufren al atravesar un cuerpo dos haces de rayos X; que nacen desde una fuente emisora y llegan a una placa receptora con un coeficiente de atenuación determinado para cada tejido⁴. Una vez se produce la atenuación de estos rayos se estima el contenido mineral ósea (CMO). Para obtener la DMO, el CMO estimado se divide por el área proyectada. ¿Es precisa la DXA en niños? Si se utilizan programas adecuados para los niños el error de precisión es < 1% en columna y entre 1-2% en cuerpo total⁵. Sin embargo, debemos tener en cuenta que la DMO medida se puede ver influenciada por el tamaño corporal. Siendo infraestimada en talla más bajas y sobreestimada en talla más altas. Por ello se recomienda ajustar por tamaño. Además hay que recalcar que el valor aportado es el de DMO total, sin diferenciar entre hueso trabecular y cortical. ¿Cuándo podría estar indicado realizar una DXA? Principalmente en aquellas condiciones que comprometan la salud ósea (tabla II). En estos casos podría ser útil tener una DXA basal al momento del diagnóstico o antes del inicio de tratamientos que pudieran modificar la DMO. La recomendación es repetir la DXA cada 6-12 meses según la edad, el deterioro clínico o el inicio de la intervención farmacológica.  Aunque, es importante recordar que a diferencia del adulto estas evaluaciones no predicen el riesgo de fractura y que valores normales de DMO no descartan la existencia de condiciones asociadas a una mayor fragilidad ósea. ¿Sobre qué huesos se realiza la DXA? Según las recomendaciones del último consenso de la ICSD la columna lumbar junto con el cuerpo total (excluyendo el cráneo) son los sitios recomendados. La columna lumbar está formada principalmente por hueso trabecular mientras que el cuerpo total lo está por hueso cortical. La mayoría de las patologías que causan osteoporosis en pediatría comprometen más al hueso trabecular. Por ello, la columna lumbar parece el sitio más sensible para detectar valores anormales o de cambio. No parece tan útil el fémur. En la medición del cuerpo total la cabeza queda excluida, pues representa un porcentaje importante del CMO total y no suele existir compromiso de los huesos del cráneo en las enfermedades que producen osteoporosis. Si no se excluye el cráneo habría una sobrestimación del CMO relevante clínicamente. Por su parte, para interpretar los valores de la DXA se requieren valores de referencia para la población a la que pertenece el paciente. Se considera una DMO disminuida cuando existe un Z-score < 2 DE. Esto no implica el diagnóstico de osteoporosis. También debe considerarse el tamaño y el peso del paciente. Asimismo, los cambios en la composición corporal influyen en los resultados de la DMO. Siendo menos fiables en niños obesos o desnutridos. No debemos olvidar que el estadio puberal es otra variable a tener en cuenta. Niños con retraso puberal tendrán valores infraestimados de DMO y niños con pubertad precoz tendrán valores sobreestimados Tampoco es patológico que niños muy deportistas tengan una DMO > 2 DE. Esto es debido a la adaptación fisiológica del hueso a las cargas.

Radiografía lateral de columna

La radiografía convencional sólo detecta cambios si se ha producido una importante pérdida de masa ósea (> 30 %), y no permite un estudio cuantitativo³. Sin embargo, se pueden detectar fracturas vertebrales. Con mucha frecuencia cursan de forma silente. Tienen relación directa con una peor calidad del hueso y un aumento notable la probabilidad de padecer otras fracturas patológicas. Además, el hallazgo de una fractura vertebral puede ser suficiente para establecer el diagnóstico de osteoporosis. Y su evolución es un factor a tener en cuenta tanto para decidir la indicación del tratamiento como para su monitorización. Es cierto que de forma repetida esta prueba puede llevar a una elevada radiación ionizante por lo que es preciso individualizar su indicación. Es importante destacar que las últimas generaciones de DXA detectan fracturas vertebrales moderadas y severas utilizando menor radiación. 

Análisis de laboratorio

Ante un paciente en estudio por osteoporosis se recomienda realizar estudios analíticos básicos (tabla III) que servirán para diagnosticar causas frecuentes de osteoporosis secundaria y que ayudarán a excluir las principales causas de osteoporosis primaria³. Se debe tener en cuenta que la mayoría de los pacientes con osteoporosis no tienen alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico en las analíticas rutinarias.  Otros estudios (tabla IV) se recomiendan realizar si existe una sospecha más específica de osteoporosis secundaria, principalmente si se valoran endocrinopatías o inmunodeficiencias.

Prevención

El tratamiento farmacológico para niños con masa ósea disminuida es limitado. Pero hay numerosas medidas preventivas que pueden aplicarse⁶: Ingesta adecuada de calcio. Lo ideal es asegurar mediante la dieta que se alcanzan niveles óptimos de calcio y vitamina D (tabla V). Así, los aportes de calcio varían entre 700-1300 mg/día dependiendo de la edad. No hay un consenso claro sobre cuánta cantidad de lácteos se debe tomar al día, pero parece recomendable una ingesta de entre 2 - 4 raciones/día.  Niveles suficiente de vitamina D. La dosis diaria de vitamina D recomendada es de 400 UI antes del año de vida y de 600 UI después del año de vida. La suficiencia de vitamina D se considera cuando existen niveles > 20 ng/mL en niños sanos. En niños con condiciones que puedan comprometer su salud ósea parece recomendable establecer la suficiencia de vitamina D > 30-50 ng/mL⁷.  No existe un protocolo de consenso de cómo suplementar ni cuánto tiempo en los casos de déficit de vitamina D. Es importante conocer el límite de ingesta de la vitamina D para no excederse. También se sabe que la suplementación diaria es más efectiva y tiene menor riesgo de intoxicación. Sin embargo, el cumplimiento terapéutico puede ser menor. En cuanto a qué forma de vitamina D usar, se recomienda el colecalciferol (vitamina D sin hidroxilar) (tabla VI) con el fin de minimizar los efectos adversos de una posible sobredosificación. Habría que atender también a condiciones especiales donde la hidroxilación hepática o renal estuvieran comprometidas y se precisara un principio activo distinto. Otra premisa básica que debe conocer es que no se recomienda determinar los niveles de 25-OH-vitamina D de forma universal, sino sólo en pacientes con riesgo de déficit de vitamina D. En los pacientes que ocupan esta revisión sí estaría indicado el estudio. En definitiva, la controversia de cuándo y cómo suplementar con vitamina D es un asunto sin consenso (tabla VII). Para la población referida en nuestro caso, niños en riesgo de padecer osteoporosis o que la padecen, no parece descabellado utilizar una pauta de suplementación específica y no extrapolar las diferentes pautas que pudieran utilizarse en población sana. Esta suplementación debería ajustarse según los niveles de 25-OH-vitamina D y otros parámetros analíticos como el calcio, el fósforo o incluso la calciuria si procediera. También debe valorarse la estación del año por la diferente exposición solar y la altitud geográfica. Como recomendación general si fuera necesaria se podría iniciar una suplementación con vitamina D 1000 UI/día e ir modificándose según lo expuesto anteriormente. Actividad física. Es importante la actividad física de carga e impacto adecuada para la edad. Ésta conduce a la estimulación del osteocito y finalmente a la formación de hueso. Pubertad. Hasta la mitad de la masa ósea se acumula en los años peripuberales. Los niños con pubertad retrasada pueden tener menor masa ósea que aquellos con una pubertad normal. A veces las consecuencias podrían ser permanentes por lo que la evaluación de la pubertad y posibilidades de tratamiento son imprescindibles en esta etapa. Manejo de la afección. El mayor control de la afección crónica del paciente repercutirá positivamente en su salud ósea. Se debe optimizar la dieta, la movilidad y la inflamación. Asimismo, hay que tener presente el riesgo de fracturas que presenta esta población. Por lo que adecuar el entorno para minimizar los riesgos para las mismas y entrenar correctamente a los padres será beneficioso. Otros factores. Se deben evitar sustancias nocivas para el hueso. Especial atención al tabaco y al alcohol, que debe considerarse en adolescentes. Se debe recomendar cierto grado de exposición solar, para el inicio de la transformación de la provitamina D en la piel. Es una recomendación con difícil consenso y en la que hay que considerar numerosas variables (pigmentación cutánea, altitud). Sin olvidar que los rayos ultravioletas también pueden tener un efecto dañino sobre la piel. El mayor consenso alcanzado recomienda una exposición solar moderada (a nivel de cara y miembros) de 5-10 minutos, mínimo 2-3 veces por semana.

Tratamiento farmacológico

Los bifosfonatos son los fármacos más usados^3,6. Actúan inhibiendo la resorción ósea. Se pueden administrar por vía intravenosa u oral, siendo la primera la de elección en pediatría por haber acumulado la mayor parte de evidencia disponible. Hay que destacar que se usan fuera de ficha técnica. Suelen ser bien tolerados. Sus principales efectos adversos son el síndrome pseudogripal y la hipocalcemia (son necesarios unos niveles óptimos de vitamina D y calcio previos para minimizar este efecto). Por vía oral es conocida la esofagitis. La osteonecrosis mandibular es propia de su uso en adultos, aunque se recomienda una valoración odontológica previa. Como mencionamos en el apartado anterior no existe tratamiento farmacológico preventivo en pediatría Si bien es cierto que el Grupo de Trabajo de osteogénesis Imperfecta y osteoporosis infantil de la Sociedad Española de Pediatría defiende que los bifosfonatos podrían ser utilizados en pacientes con baja DMO en pubertad inicial (Tanner 2) en dos supuestos: Si persisten los factores de riesgo y el estudio con DXA evidencia un Z-score < 2,5 DE con tendencia descendente en dos determinaciones separadas al menos un año. En ausencia de factores de riesgo, si el Z-score es < -3 DE con tendencia descendente en dos determinaciones separadas al menos un año. En cuanto al tratamiento con bifosfonatos intravenosos existe cierta evidencia de uso en pacientes con osteogénesis imperfecta, displasia fibrosa y enfermedades asociadas a la inmovilización. Fuera de los supuestos anteriores no existe una evidencia sólida para recomendar el uso rutinario. Hay centros que valoran su uso en aquellos pacientes en los que exista evidencia clínica de que su fragilidad ósea afecta de forma significativa a su calidad de vida. Así, podrían establecerse las siguientes recomendaciones en caso de osteoporosis secundaria para iniciar el tratamiento: - Fracturas vertebrales sintomáticas. - Fracturas vertebrales asintomáticas moderadas-graves (grado 2 y 3 de Genant) con una disminución de la altura vertebral de entre 25-4 0% o 40 % respectivamente. - Fracturas de huesos largos: ≥ 2 antes de los 10 años, ≥ 3 antes de los 19 años. Otro tema de debate es por cuánto tiempo mantener el tratamiento y cada cuánto realizar la administración de los mismos. Actualmente no hay evidencia de que más allá de dos años en los casos de osteoporosis secundaria haya beneficios.  En definitiva, el tratamiento farmacológico de la osteoporosis en pediatría tiene muchas cuestiones por resolver. La escasa evidencia se centra en patologías concretas. No hay un consenso entre expertos para recomendar o no el uso de tratamiento farmacológico preventivo. Los bifosfonatos, que son la principal herramienta farmacológica, tienen un uso no reflejado en su ficha técnica (off-label). Existen otros fármacos, como los anticuerpos monoclonales, que se han llegado a usar como segunda línea. Sin embargo, la evidencia es limitada y el perfil de seguridad es objeto de debate.

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